Dễ và khó

Vừa qua báo chí có đưa tin một phụ nữ chậm kinh một tuần, đến một bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung (CNTC) nhưng mổ ra không xử lý gì và bệnh nhân được hẹn khám lại sau một tháng. Tuy nhiên khi bệnh nhân đến khám lại thì lại được chẩn đoán là thai trong tử cung và tuổi thai ở tuần thứ 10. Gia đình cho rằng bệnh nhân bị "mổ nhầm" và băn khoăn, lo lắng liệu thai nhi có bị bệnh tật do hậu quả của "mổ nhầm" không?

Chúng tôi hoàn toàn hiểu và thông cảm với sự lo lắng của bản thân thai phụ và gia đình. Tuy nhiên chúng tôi cũng có một vài suy nghĩ cùng trao đổi với độc giả để chúng ta cùng với gia đình hiểu một các thấu đáo và đúng đắn về bản chất của sự việc này.

Trước hết phải hiểu CNTC là gì và mức độ ảnh hưởng đến sức khoẻ của người phụ nữ như thế nào?

CNTC  là thai không làm tổ và phát triển trong buồng  mà làm tổ tại vòi tử cung (trước đây hay gọi là vòi trứng, chiếm tới 95-97% các trường hợp). Do vòi tử cung nhỏ, thành mỏng, có 2 mạch máu lớn đi sát với vòi tử cung, vì vậy  khi khối thai phát triển sẽ vỡ chảy máu ồ ạt vào ổ bụng mà y học gọi là ngập máu ổ bụng hoặc là lụt máu hay tràn máu ổ bụng. Ngay các thuật ngữ như ngập máu, tràn máu, lụt máu ổ bụng cũng đủ nói lên tính nguy hiểm như thế nào của bệnh bởi vì có nhiều trường hợp khi đến bệnh viện, máu chảy tới 1,5- 2 lít trong ổ bụng, thậm chí có trường hợp tới 3 lít. Lẽ đương nhiên là cơ may sống sót của bệnh nhân vô cùng ít. Nhiều trường hợp khi bệnh nhân đến bệnh viện, da trắng bợt do mất máu, mạch không bắt được, huyết áp không đo được, nhưng chúng tôi vẫn phải mổ và vừa mổ vừa hồi sức, bởi vì bệnh được ví như một cái vòi nước đang mở và  nước đang chảy (các mạch máu bị vỡ và đang chảy máu), cần phải mở bụng để khoá vòi nước lại (khâu các mạch máu) nếu không mổ chắc chắn sẽ tử vong, nếu mổ thì may ra có thể cứu được và trước đây đã có  những trường hợp bệnh nhân đã chết trên bàn mổ vì chảy máu nhiều do chẩn đoán muộn. 

Chẩn đoán CNTC có khó không?

Việc chẩn đoán  CNTC vừa khó lại vừa dễ. Dễ khi nào? đó là khi đầy đủ các triệu chứng lâm sàng như chậm kinh, ra huyết âm đạo kéo dài, đau bụng dữ dội, quằn quại, ngất và choáng do mất máu. Lúc này rất dễ chẩn đoán  nhưng nguy có tử vong rất câo.

Khi nào thì CNTC khó chẩn đoán? đó là những trường hợp chẩn đoán sớm. Vậy thế nào là chẩn đoán sớm? Đó là những trường hợp CNTC chưa có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, nghĩa là chỉ chậm kinh khoảng 7-10 ngày như của bệnh nhân nọ, thậm chí còn chưa đến ngày hành kinh theo dự kiến và cũng không ra huyết như những triệu chứng cổ điển. Do triệu chứng lâm sàng không điển hình, những trường hợp như vậy các thầy thuốc phải dựa vào các xét nghiệm để quyết định. Với y học hiện đại, người ta kết hợp định lượng nồng độ bêta hCG (một chất do rau tiết ra) với hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo để quyết định xử trí. Nếu sự kết hợp này vẫn không giúp để chẩn đoán chính xác thì các thầy thuốc buộc phải soi ổ bụng để chẩn đoán và gọi là nội soi chẩn đoán. Trước đây khi y học chưa phát triển, nghĩa là chưa có nội soi ổ bụng, thì các thầy thuốc bắt buộc phải mở bụng thăm dò để chẩn đoán (nôm na gọi là mổ phanh) vì y học chấp nhận "thà mổ nhầm còn hơn bỏ sót" bởi vì nếu CNTC bị bỏ sót, khi vỡ sẽ chảy máu dẫn đến tử vong.

Khi kỹ thuật nội soi được ứng dụng thì soi ổ bụng là một chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC.

Quá trình thai phát triển ngoài tử cung và vỡ.

Trở lại với trường hợp bệnh nhân bị "mổ nhầm"

Đây là một trường hợp khó chẩn đoán, có thể do thời điểm xảy ra các triệu chứng sớm, phối hợp với các triệu chứng lâm sàng chắc chắn có thai nhưng lại giống như CNTC mà lâm sàng và xét nghiệm bêta hCG với hình ảnh lâm sàng không thể khẳng định được là CNTC cho nên thầy thuốc chỉ định soi ổ bụng là một cách lựa chọn đúng và khôn ngoan để chẩn đoán tránh cho bệnh nhân nguy cơ bị CNTC vỡ. Điều đáng nói là có thể thầy thuốc chưa tư vấn chu đáo và kỹ lưỡng cho bệnh nhân trước và đặc biệt là sau khi soi ổ bụng không giải thích rõ ràng và chu đáo cho bệnh nhân hiểu và theo dõi chặt chẽ. Đúng ra thì phải dặn bệnh nhân: một tuần hay 10 ngày sau khi soi phải đến xét nghiệm lại bêta hCG và siêu âm lại để khẳng định là có thai trong tử cung hay thai trong tử cung đã hỏng hoặc CNTC bị bỏ sót không. Hẹn một tháng mới khám lại là khá xa. Mặt khác một tháng bệnh nhân không đến khám lại (nếu đúng như vậy) thì cũng nên rút kinh nghiệm. Điều cốt lõi ở đây là thầy thuốc chưa tư vấn tốt trước mổ, chưa giải thích kỹ, dặn dò thiếu chu đáo và dặn thời gian xa gây nên sự lo lắng, băn khoăn không đáng có. Mặt khác nếu bệnh nhân quan tâm nhiều hơn đến sức khoẻ của bản thân, đến khám sớm hơn chắc chắn sẽ được tư vấn và theo dõi thai tốt hơn.

Theo tôi, trường hợp trên bản chất "không phải là mổ nhầm"  mà chỉ định và soi ổ bụng thì đúng nhưng tư vấn chưa tốt đã gây nên sự căng thẳng và hiểu nhầm không đáng có giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

Liệu thai nghén sau khi soi ổ bụng để chẩn đoán có bị bất thường không?

Có thể khẳng định là "không", bởi vì những thuốc gây mê và kháng sinh đã sử dụng không ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của thai nhi. Trong thực tế chúng tôi đã phải mổ cho những bệnh nhân đang mang thai  nhưng bị u nang buồng trứng xoắn hoặc không bị xoắn, viêm ruột thừa hoặc một số bệnh khác mà bắt buộc phải mổ thì vẫn không thấy thai nhi bị ảnh hưởng do gây mê và thuốc sử dụng trong quá trình soi ổ bụng và điều trị.

Thai nhi của bệnh nhân có bị bất thường không?

Về hậu quả do soi ổ bụng thì không, nhưng về toàn diện thì vẫn có thể có, bởi vì nếu không mổ thì thai nhi của bệnh nhân vẫn có thể bị bất thường như những người khác dù không có bất cứ một sự can thiệp nào. Cách xử trí tốt nhất cho bệnh nhân hiện nay là phải khám thai và theo dõi chặt chẽ (điều này bệnh nhân phải tự giác và thực hiện đúng lời dặn của chuyên môn) khi thai được 12 tuần phải siêu âm 4 chiều ở những trung tâm tin cậy, có thầy thuốc siêu âm về sản khoa, có nhiều kinh nghiệm siêu âm về thai nhi, đồng thời làm các xét nghiệm chẩn đoán sàng lọc bất thường thai, nghĩa là thai phụ vẫn khám và theo dõi thai bình thường như những thai phụ khác. Nếu thấy cần được tư vấn hoặc thông tin thêm nên tìm đến khoa sản hoặc trung tâm có uy tín.

PGS.TS.BS. Vương Tiến Hòa